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• *同意治療所上課與出席事項(請加入我們的官方LINE帳號，並主動傳訊告知預約表單填寫的姓名)
  同意不同意
• *預約治療對象
  請選擇我要預約「兒童自費諮商」我要預約「成人自費諮商」我要預約「15-45歲青壯世代心理健康支持方案」我要預約「馬太鞍溪堰塞湖救災人員心理健康支持方案」我要預約「12/19北捷事件安心方案」我要預約「國軍心理健康照護方案」我要預約「台北市原住民心理健康支持方案」
• *姓名
• *性別
  男女無性別略過
• *生日
• *和預約者的關係
  請選擇媽媽爸爸祖父母監護人其他本人
• *學歷
  請選擇小學(以下)國中高中/高職大學五專研究所(以上)
• *在學中請填就讀年級，若否則填無
• *手機號碼(或連繫得到本人的電話號碼)
• *Line ID
• *是否曾於身心科/精神科/兒童心智科就醫？
  是否
• *是否曾接受過心理治療/諮商？
  是否
• *是否持有診斷證明書、綜合報告書或身心障礙手冊？
  請選擇是，診斷說明書是，綜合報告書是，身心障礙手冊否，還沒有看診或評估過否，但目前正在排評估中
• 持有其他診斷證明？
• 若曾就醫/有手冊/報告書/診斷證明，診斷為？
• *希望安排的課程類型（可複選）
  個別心理治療心理衡鑑心理注意力/衝動控制團體(兒童)心理人際互動團體(兒童)心理情緒團體(兒童)手足團體(兒童)家族治療伴侶/婚姻治療
• *職業
  請選擇無業或失業民意代表、主管及經理人員專業人員技術員及助理專業人員事務支援人員服務及銷售工作人員農、林、漁、牧業生產人員技藝有關工作人員機械設備操作及組裝人員基層技術工及勞力工軍人/軍眷學生不便回答
• *婚姻狀況(兒童個案請勾選不適用)
  請選擇未婚已婚離婚或分居喪偶不便回答不適用
• 上題填寫軍人/軍眷者，身分為？
  請選擇國防部所屬現役軍官國防部所屬現役士官國防部所屬現役士兵國防部所屬現役文職人員軍校學生國軍軍事單位編制（組）表內明定聘雇職位之人員重大事件及因戰公傷亡之眷屬不適用
• *是否為原住民？
  是否
• *若為孩子預約，想看到孩子在哪方面的進步？(可複選)
  認知發展情緒調節人際互動注意力過動衝動挫折忍受度不適用
• 其他方面？
• *欲探討主題（可複選，兒童個案可填選不適用）
  情緒困擾妄想症狀幻聽幻覺幻聽幻覺自殺想法自傷行為睡眠困擾飲食問題物質使用自我探索生涯規劃學業議題職場議題人際關係家庭關係親密關係性別議題經濟問題創傷事件失落哀痛退縮拒學家庭暴力性別暴力生理病痛失能調適家庭照顧親職教養不適用
• 其他主題？
• *請簡單敘述一下，上面提到您想談的主題
• (使用北捷安心方案者、為孩子安排治療者，請務必簡述事件後被影響的狀況以利後續諮商安排。)
• *其他您想要告訴我們的事？
• *請問在哪裡知道我們的呢？
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